Kalıtsal osteo-onikodisplazi (HOOD) olarak da bilinen tırnak patella sendromu (TPS), hem ektodermal hem de mezodermal orijinli organları içeren nadir olarak genetik olarak belirlenmiş bir hastalıktır. Chatelain NPS’yi 1820’de tarif etti ve Little ilk olarak 1897’de kalıtsal doğasını belgeledi. Aşağıdaki resme bakın.

Bir hastanın tırnak-patella sendromu görseli.

Patofizyoloji

Tırnak patella sendromu (TPS), yüksek derecede penetrasyona ancak değişken ekspresyona sahip otozomal dominant bir özellik olarak kalıtsaldır. Otozomal resesif kalıtım şekli de bildirilmiştir.  TPS’li bireylerin % 88’inin etkilenen bir ebeveyni vardır. Sorumlu gen Dreyer ve arkadaşları tarafından 1998’de tarif edilmiştir. LMX1B tarafından kodlanan protein, uzuvun normal dorsoventral modellemesinden, glomerüler bazal membranın morfogenezinden ve gözün ön segmentinden sorumludur. LMX1B’deki heterozigot varyantlar TPS’den sorumludur ve değişken ifadenin LMX1B’nin diğer gelişimsel genlerle etkileşimi nedeniyle olduğu varsayılmıştır.

Çok sayıda çalışma TPS lokusunun ABO kan grubunun ve adenilat kinaz enzimi ile bağlantılı olduğunu göstermiştir . TPS lokusu tip 5 kollajen alfa zincirinin lokusuna bağlanmıştır. LMX1B, kolajen IV ekspresyonunun düzenlenmesinde ve podosit spesifikasyonu ve farklılaşmasının transkripsiyonel düzenlemesinde rol oynar (LMX1B, podosit fonksiyonu için önemli aktin hücre iskeleti ile ilişkili proteinleri kodlayan genleri düzenler). Şu anda, klinik anomalilerin varlığı ve ciddiyeti ile LMX1B genotipi arasında bir korelasyon kanıtı bulunmamıştır. Genetik heterojenite hipotezi ortaya çıktı 38 farklı LMX1B varyantı veya delesyonu saptanan Ghoumid ve ark . Daha yakın zamanlarda, bir ev sahibi etki alanında missense mutasyonlar LMX1B böbrek dışı bulgular olmadan TPS bir böbrek sınırlı fenotipi neden tespit edilmiştir. LMXB1 genindeki patojenik mutasyonlar TPS vakalarının yaklaşık % 95’ini açıklamakta, vakaların % 5’i açıklanmamaktadır. Mutasyonu WiF1 mezoderm segmentasyon dahil, bir aile negatif içinde TPS şüpheli bir nedeni olarak rapor edildi LMX1B mutasyon. 

Teşhis tetrad, tırnak displazisi, yok veya hipoplastik patella, posterior konik iliyak boynuzlarının varlığı ve radyal kafaların deformasyonu veya lüksünü (yani hipoplazi) içerir. Klinik bulgular, aile içi ve aile içi değişkenlik ile hem frekans hem de şiddet açısından son derece değişkendir. Böbrek hastalığı (fokal segmental glomerüloskleroz) ve glokom artık sendromun bir parçası olarak kabul edilmektedir. TPS ile ilişkili en ciddi komplikasyon nefropatidir. 

Progresif böbrek hastalığının varsayılan bir nedeni, değiştirilmiş glomerüler bazal membrana sekonder immün hasardır. Curtis ve arkadaşları, immün kompleks nefropatisi olan ve kolajeni değiştiren TPS’li bir dizi hastayı tanımladılar ve TPS’li hastaların Goodpasture hastalığı olan hastalardan ayırt edilemez olduklarını belirttiler. 

TPS’li hastalarda çok sayıda başka iskelet ve göz anomalisi de tanımlanmıştır.

Etolojisi

Tırnak patella sendromunda (TPS) semptomların farklı tezahürlerinin ve şiddetinin altında yatan mekanizmalar belirsizliğini korumaktadır.

TPS’nin uzuvların, böbreklerin ve gözlerin gelişimini etkileyen otozomal dominant kalıtsal bir hastalık olduğu bilinmektedir. Genetik bir anormalliğin, kolajende yaygın yapısal kusurlarla birlikte bağ dokusu metabolizmasında değişikliğe yol açtığına inanılmaktadır.

Glomerüllerdeki anormal kollajen tip 3 birikimi muhtemelen TPS ile ilişkili nefropatiye neden olur. 

Epidemioloji

Sıklık

50.000 canlı doğumda prevalansın 1 vaka olduğu tahmin edilmektedir.

Irk

Açık bir ırksal üstünlük tanınmamıştır.

Cinsiyet

Her iki cinsiyet de eşit derecede etkilenir.

Yaş

Başlangıçta tercih edilen herhangi bir yaş bildirilmemiştir; her yaştaki bireyler etkilenebilir.

Prognoz

Prognoz, başta nefropati olmak üzere ilişkili anormalliklerle belirlenir. Tırnak patella sendromunda (TPS) nefropati insidansının, çeşitli disfonksiyon dereceleri olan hastalarda yaklaşık % 40 olduğu bildirilmektedir. Bu hastaların % 10’u böbrek yetmezliğinden ölmektedir.

Hasta eğitimi

Genetik danışmanlık önerilir.

Klinik Sunum

Genellikle hastanın tıbbi bakım almasına neden olan ilk semptom diz ağrısı, instabilite veya diz eklemini tamamen uzatamamadır. patella hipoplastik olabilir ya da olmayabilir, ve sık sık yer değiştirmiştir.

Dirsek hareketinin sınırlandırılması veya yarıçapın subluksasyonu genellikle radyal başın hipoplazisinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Diğer eklemler aşırı esnek olma eğilimindedir.

Sırt ağrısı TPS’li bireylerin % 50’sinde görülür. TPS’li hastaların kalçalarında kemik mineral yoğunluğu % 8-20 azaldığı için kırık sıklığında artış bildirilmiştir. 

Böbrek tutulumu proteinüri, hematüri ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına neden olabilir. 

Kutanöz belirtiler, esas olarak başparmakları içeren ve ikinci ila beşinci parmaklarda şiddeti giderek azalan tırnak değişikliklerdir. Distal interfalangeal eklemlerin üstündeki dorsal kırışıklıkların kaybolması tanısal bir ipucu olarak yardımcı olabilir. 

Hastalar sıklıkla palmoplantar hiperhidroz bildirir. 

TPS’li bireyler periferal nörolojik semptomlar (el ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma veya yanma hissi veya ağrıya karşı azalan duyum),  vazomotor belirtileri (yüksek sıcaklığa rağmen soğuk hissi),  veya gastrointestinal problemleri bildirebilir. kabızlık veya irritabl bağırsak sendromu olarak.

Fiziksel Muayene

Tırnak displazisi ve patellar hipoplazi, tırnak patella sendromu (TPS) tanısı için temel bulgulardır. Diğer tanı özellikleri radyal başın hipoplazisi ve iliak boynuzlar olarak bilinen iliak çıkıntılardır. Böbrek komplikasyonları ve oftalmolojik problemler TPS’ye eşlik edebilir. İskelet displazisi olan çocuklarda tırnakların incelenmesi önemlidir, bu nedenle TPS tanısı kaçırılmaz. 

Tırnak

Tırnak değişiklikleri TPS’li bireylerin % 98’inde mevcuttur ve doğumdan beri mevcut olabilir. Hastaların farklı derecelerde tırnak displazisi vardır, hemen hemen tüm hastalarda bilateral ve simetrik tırnak değişiklikleri görülür. Tırnaklar, özellikle başparmaktaki tırnaklar tipik olarak yoktur, hipoplastik, renksiz olabilir ve bir yarık ile ayrılabilir. Tipik bir özellik olan tırnak displazisi, ulnar tarafta radyal tarafa göre daha şiddetlidir, başparmak en ciddi şekilde etkilenir ve beşinci basamağa doğru iyileşir. Ayak tırnakları nadiren tutulur; displazi varsa, en sık küçük ayak tırnağını etkiler. 

TPS’li hastalarda diğer tırnak anormallikleri arasında bölünme, boyuna kırışıklık, boyuna kırık, psödopterji, boyuna veya yatay sırt, çukurlaşma, koilonychia, zayıf lunula oluşumu ve renk değişikliği bulunur. 

Diğer tırnak değişikliklerinin yokluğunda, orta hatta distal tepe noktası olan V şekilli üçgen lunulalar TPS için patognomoniktir. Üçgen lunulaların varlığının medial tırnak hasarının (uzunlamasına kırışıklık, uzunlamasına kırık ve psödo-pterjium) iyi bir belirteci olduğu ileri sürülmüştür. 

Kemikler ve Eklemler

Diz ile ilgili şikayetler, vakaların % 74’üne kadar, kararsızlık, ağrı veya her ikisinin bir kombinasyonu ile bildirilmektedir. Patellar tutulumu hastaların yaklaşık % 90’ında görülür; ancak patellar aplazi sadece % 20 oranında görülür. İzole tek taraflı yok patella ve kontralateral küçük patella bildirilmiştir. patella küçük ya da lükse olduğu durumlarda, dizler kararsız olabilir. Patellanın troklear oluğa girmesini önleyen sinovyal bant tarif edilmiştir. 

Dirsekler sınırlı harekete sahip olabilir (örn. Sınırlı pronasyon, supinasyon, ekstansiyon). Radyal başın subluksasyonu oluşabilir. Dirsek boyunca pteryji (dokuma) olabilir. Dirseklerin artrodisplazisi hastaların yaklaşık % 90’ında rapor edilir. 

Eklemlerin genel hiperekstansiyonu mevcut olabilir.

İliak kemiklerin arka kısmından kaynaklanan ekzostozlar hastaların % 80’inde bulunur; bu bulgu sendrom için patognomonik olarak kabul edilir ve gebeliğin üçüncü trimesterinden ultrason taraması ile görülebilir. İliak boynuzları doğumdaki radyografilerde ve kemik taramasında da görülebilir. 

Bildirilen diğer kemik değişiklikleri skolyoz, skapular hipoplazi, genu valgum, kulüp ayakları ve servikal kaburgaların varlığını içerir. 

Böbrekler  

% 22-60 hastadan sadece asemptomatik proteinüri ile sonuçlanabilen böbrek anomalileri vardır. Hematüri; nefrotik sendrom,  önceki ortopedik semptomlara gelişebilir ve diyaliz veya transplantasyon gerektiren böbrek yetmezliğine ilerleme hastaların yaklaşık % 10’unda gözlenmiştir. TPS hastaları sıklıkla glomerülonefritten etkilenir. 

Pedal ödem ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları da böbrek tutulumunun belirtileri olabilir.

Bir ev sahibi etki alanında bazı mutasyonların yol açtığı tırnak, patellar veya iskelet anormallik olmadan nefropati vakaları, İzole LMX1B , bildirilmiştir. 

Gözler

Oküler bulgular değişken derecelerde göz içi hipertansiyonu, glokom veya normal tansiyon glokomunu içerebilir. 

İrisin pupiller kenarının hiperpigmentasyonu, Lester iris, TPS’li hastaların % 45’inde görülür. Bu yardımcı bir tanı işareti olabilir.

İrisin yonca yaprağı deformitesi olan heterokromisi, katarakt, mikrokornea ve glokom gibi başka anormallikler de bildirilmiştir. 

Diğer

Ciltte gevşeklik olabilir. Dirseklerin dokuması ve parmakların distal kısımlarında olmayan cilt kırışıklıkları bazı hastalarda tanımlanmıştır. Bir hastada birlikte var olan ektopik kirpikler ve TPS olgusu tanımlanmıştır.

TPS’li çocuklarda dismorfik yüz özellikleri tanımlanmıştır. Özellikle tapınaklarda yüksek alın saç çizgisi kadınlarda görülebilir.

TPS hastalarının üçte birinde gastrointestinal tutulum vardır – kabızlık veya irritabl bağırsak sendromu. 

Bazı çalışmalar, TPS fenotipinin nörolojik ve nörodavranışsal yönler de dahil olmak üzere daha önce tanındığından daha geniş olabileceğini düşündürmektedir. TPS’li hastalar, mezoensefalik dopaminerjik sinyal ve serotoninerjik sinyal sisteminin geliştirilmesinde LMX1B protein disfonksiyonlarına atfedilen dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve depresif bozukluk riski altındadır.

TPS’li hastalarda şizofreni bildirilmiştir. Nöropsikiyatrik hastalıklarda ve özellikle dopaminerjik nöronların gelişiminde rol oynayan beyin bölgelerindeki LMX1B ekspresyonuna dayanarak, şizofreninin TPS’nin klinik spektrumunun bir parçası olabileceği varsayılmıştır.

Olası nörolojik semptomlar arasında ağrı ve sıcaklık tepkisinde azalma, uyuşma, karıncalanma ve ellerde ve ayaklarda yanma hissi bulunur. 

TPS’li, kısa boylu ve hipotiroidili bir çocuk olgusu bildirilmiştir. 

Komplikasyonlar

Böbrek tutulumu, tırnak patella sendromu (TPS) için prognozun ana belirleyicisidir. Özellikle böbrek tutulumu olan hastalarda ilişkili anormallikler nedeniyle komplikasyonlar ortaya çıkabilir. TPS ile ilişkili en ciddi komplikasyon hastaların yaklaşık % 40’ında ortaya çıkan nefropatidir; Hastaların % 10’u böbrek yetmezliğinden ölmektedir.

Böbrek problemleri hamilelikte ortaya çıkabilir veya şiddetlenebilir. Bir çalışmada, TPS’li gebe kadınların % 29’unda preeklampsi gelişmiştir.

Ayırıcı Teşhisler

  • Konjenital ektodermal bozukluklar
  • Konjenital Pachyonychia

Tırnak Patella Sendromu Çalışması

Yaklaşım Konuları

Tüm hastalarda soyağacı dahil dikkatli bir aile öyküsü alınmalıdır. 

Laboratuvar Çalışmaları

İdrar Tahlili

İlk sabah idrar örneğinde idrar albümin-kreatinin oranını değerlendirin. Herhangi bir anormallik tespit edilirse, bir nefrologa başvurun. Bu testler tüm TPS hastalarında yıllık olarak yapılmalıdır. 

Görüntüleme Çalışmaları

Tanı ve küçük bulguları aramak için tanı görüntüleme (radyografi, BT tarama, MRI) yapmayı düşünün. Tırnak patella sendromunda (TPS) dizdeki belirgin malformasyonlar konvansiyonel radyografilerde tanınabilir. 

Perimenopozal ve postmenopozal kadınlarda ve TPS’li yaşlı erkeklerde çift enerjili x-ışını absorpsiyometrisi (DEXA) taraması düşünülmelidir. 

Tanısal radyografik bulgular şunları içerir:

  • Hipoplastik patella
  • Bilateral arka iliak boynuzlar
  • Radyal baş veya kapitulumun hipoplazisi

Aşağıdaki bulgular da rapor edilmiştir:

  • Skapular hipoplazi
  • Skolyoz
  • Hipoplastik lateral humerus epicondyle

Diğer Testler

Yıllık mikroalbüminüri / kreatinüri oranı ile idrar testi yapılması önerilir. Yıllık oftalmolojik değerlendirme önerilmektedir. Kan basıncı izleme ve glokom taraması yapılmalıdır. 

LMX1B genindeki patojenik bir varyantı tanımlamak için moleküler genetik test, proband veya risk altındaki aile üyelerinde hafif veya atipik fenotip vakalarında tanıyı doğrulamak için yararlı olabilir. Kapsamlı genetik analiz, LMX1B ile ilişkili nefropatinin teşhisinde faydalı olabilir. 

Ailede mutasyon bilindiğinde moleküler analizle prenatal tanı sunulabilir ve risk altındaki fetüslerin üç boyutlu ultrason taraması ile değerlendirilmesi, ilişkili anormalliklerin kapsamını belirlemede yardımcı olabilir. 

Prosedürler

Proteinüri hastalarında, perkütan renal biyopsi böbrek tutulumunun değerlendirilmesinde yararlı olabilir.

Tırnak patella sendromu (TPS) nefropatisinin ışıkta, immünofloresan ve elektron mikroskopisinin özellikleri, glomerüler bazal membranda karakteristik ultrastrüktürel kollajen fibrillerin varlığına vurgu yapılarak ayrıntılı olarak anlatılmıştır 

TPS’li hastalarda artroskopi sırasında diz tamamen medial ve lateral kompartmanlara bölünen orta hat sinovyal septum bulunmuştur. 

Histolojik Bulgular

Literatürde, tırnak patella sendromu (TPS) olan hastaların böbreklerinde çok sayıda histolojik anormallik tanımları yer almaktadır. Bu bulgular arasında kronik glomerülonefrit, fokal glomerüler nekroz, tübüler epitelin yaygın hidropik dejenerasyonu ve endotelyal ve epitel hücrelerinin hafif proliferasyonu ile lokalize bazal membran kalınlaşması yer alır.

Tırnak Patella Sendromu Tedavisi ve Yönetimi

Yaklaşım Konuları

Tüm hastalarda dikkatli bir aile öyküsü alınmalıdır.

Tıbbi Bakım

Kalıtsal osteo-onikodisplazi (HOOD) olarak da bilinen tırnak patella sendromunun (TPS) kutanöz bulguları için herhangi bir tedavi mevcut değildir.

İlişkili anormallikler uzmanların uygun bakımını gerektirir.

ACE inhibitörleri böbrek hastalığını tedavi etmek için kullanılır. Proesmans ve arkadaşları, 1 mg / kg / gün enalapril artı 1 mg / kg / gün losartanın TPS’li genç bir kız çocuğunda proteinürinin tamamen gerilediğini bildirmiştir. Son dönem böbrek yetmezliği hastaları transplantasyona uğrayabilir ve transplante edilen böbrekte böbrek tutulumu tekrarlamaz. 

TPS’li gebe kadınlarda sık idrar tahlili ve kan basıncı ölçümleri önerilir.

Cerrahi Bakım

Tırnak patella sendromu (TPS) olan bireylerin % 90’ından fazlasında patellar tutulumu vardır ve bu da çok çeşitli patellofemoral şikayetlere neden olur.

Patella’nın konjenital kalıcı çıkığı (CPDP) cerrahi prosedürlerle tedavi edilmelidir. Tercihen, hasta ikincil deformiteleri ve büyümeyle ilişkili sakatlığı önlemek için hasta yaklaşık 2-3 yaşındayken ortopedik düzeltme yapılmalıdır.

Ortopedik cerrahinin amacı, altta yatan patolojinin sinovyal bandın rezeksiyonu ile düzeltilmesi ve kuadriseps kasının yeniden girilmesiyle patella’nın yeniden hizalanması olmalıdır. İyi klinik sonuçlar bildirilmiştir. 

TPS’li hastalarda total diz artroplastisi bildirilmiştir. 

İstişareler

Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları ile belirlenen bir ortopedist, nefrolog ve göz doktoruna danışın. Ayrıca bir genetik danışmana danışın.

Olgun hastalarda, hastalığın daha hafif formları ameliyat dışı önlemlerle tedavi edilebilir, ancak etkilenen birçok yetişkin patellofemoral ligament rekonstrüksiyonu, tibial tüberozite transpozisyonu, patellofemoral artroplasti ve total diz artroplastisi dahil olmak üzere diz ameliyatı gerektirir. 

Önlem

Tırnak patella sendromu (TPS) otozomal dominant bir hastalık olduğu için genetik danışmanlık önerilir.

Uzun Süreli İzleme

Tüm tırnak patella sendromu (TPS) hastalarında, hipertansiyon ve böbrek hastalığı için yıllık izleme ve oküler hipertansiyon ve glokom taraması ile periyodik ve uzun süreli takip önerilmektedir. Uzun süre stabil böbrek fonksiyonlarına rağmen, TPS’li hastalarda uzun süreli takip bakımı şarttır.

Bir Yanıt Bırakın