Genel Bakış

Pratik Bilgiler

Tırnak Mantarı (Onychomycosis), ayak tırnaklarını veya tırnakları etkileyen bir mantar enfeksiyonunu belirtir. Tırnak Mantarı, tırnak matriksi, tırnak yatağı veya tırnak plakası dahil olmak üzere tırnak ünitesinin herhangi bir bileşenini içerebilir. Tırnak Mantarı hayatı tehdit edici değildir, ancak ağrıya, rahatsızlığa ve şekil bozukluğuna neden olabilir ve ciddi fiziksel ve mesleki sınırlamalar getirebilir. Tırnak Mantarı’dan kaynaklanan psikososyal ve duygusal etkiler yaygındır ve yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkisi olabilir.

Belirti ve Bulgular

Hastaların tırnak mantarı açısından yaşadığı problemler

  • Başlangıçta, fiziksel belirtiler olmadan tırnağın görünümü ile ilgili şikayetler
  • Hastalık ilerledikçe ayakta durma, yürüme ve egzersiz yapma’da güçlük yaşama
  • Parestezi, ağrı, rahatsızlık ve el becerisi kaybı
  • Benlik saygısı kaybı ve sosyal etkileşimin engellenmesi

Tırnak mantarı 5 ana alt tipe sahiptir:

  • Distal lateral subungual onychomycosis (DLSO)
  • Beyaz yüzeysel onychomycosis (WSO)
  • Proksimal subungual onychomycosis (PSO)
  • Endonyx onychomycosis (EO)
  • Kandidal onychomycosis

Hastalar bu alt tiplerin bir kombinasyonuna sahip olabilir. Herhangi bir alt tipin en gelişmiş şekli olan toplam distrofik tırnak mantarı kalınlaşmış, opak ve sarı-kahverengi tırnak şeklindedir. Belirtiler alt türüne göre değişir.

DLSO’nun  (Distal lateral subungual onychomycosis) özellikleri şunlardır:

  • Subungual hiperkeratoz ve genellikle sarı-beyaz renkte olan onikoliz
  • Tırnak plağının orta kısmında sarı çizgiler ve / veya sarı onikolitik bölgeler

WSO’nun  (Beyaz yüzeysel onychomycosis) özellikleri aşağıdaki gibidir:

  • Belirtiler ayak tırnaklarını kaplar
  • Tırnak plağının yüzeyinde küçük, beyaz, benekli veya toz yamalar
  • Tırnak pürüzlenir ve kolayca kırılır
  • Küfler, daha büyük ve daha derin bir tırnak plakası istilası ile karakterize edilen çok çeşitli WSO’lar üretir.

PSO’nun  (Proksimal subungual onychomycosis) özellikleri şunlardır:

  • Proksimal tırnak plağındaki lökonişi bir alanı, tırnak büyümesiyle distal olarak hareket eder
  • Küflerin neden olduğu PSO’da, lökonychia tipik olarak belirgin periungual enflamasyonla ilişkilidir.

EO’nun  (Endonyx onychomycosis) özellikleri aşağıdaki gibidir:

  • Tırnak plağının süt beyazı renk değişikliği
  • Subungual hiperkeratoz veya onikoliz kanıtı yok

Kandidal Onychomycosis’in özellikleri şunlardır:

  • Kronik mukokutanöz kandidiyazis veya immünodepresyonlu hastalarda gelişir
  • Birkaç veya tüm tırnakları etkiler
  • Periungual inflamasyonla ilişkili total onychomycosis
  • Tırnaklar genellikle soğanlı veya baget görünümü alır

Teşhis

Dimetil sülfoksit (DMSO) içindeki% 20 potasyum hidroksit (KOH) preparatının doğrudan mikroskopisi mantarları tarayabilir. Teknik aşağıdaki gibidir:

  • Bir numune almadan önce, bakteri ve döküntüleri gidermek için tırnakların kesilmesi ve bir alkollü bez ile temizlenmesi gerekir.
  • DMSO KOH çözeltisinin bir parçası ise, ısıtma veya uzun süreli inkübasyon gerektirmez
  • DLSO’da, tırnak yatağından küre şeklinde bir numune alın; onikolitik tırnak plakası çıkarılmalı ve örnek, hipa konsantrasyonunun en büyük olduğu tırnak etine en yakın olan bir bölgede alınmalıdır.
  • PSO’da, üstteki tırnak plakası başlangıçta 15 numaralı bıçakla eşitlenmelidir; daha sonra, bir ventral tırnak plakası örneği alınabilir
  • WSO’da, bir numuneyi tırnak yüzeyinden çıkarmak için No. 15 bıçak kullanılabilir
  • Şüpheli kandiyal onikomikozda, örnekler proksimal ve lateral kenarlara en yakın etkilenen tırnak yatağından alınmalıdır.
  • Tırnak parçaları düşük güçle muayene için yeterince küçük olmalıdır
  • Bir çekiç ya da bir tırnak mikronizatörü kullanılarak mikroskopi öncesi büyük tırnak plağı parçaları ufalanabilir
  • Klorazol siyahı E veya Parker mavi-siyahı mürekkebi gibi havşa perdeleri, hifayı vurgulamak için kullanılabilir

Yaklaşım

Onikomikoz ilaçları topikal veya oral yoldan uygulanabilir. Topikal ve sistemik tedavi kombinasyonu kür oranını arttırır. Ek cerrahi önlemler de kullanılabilir. Onikomikoz için topikal terapi aşağıdaki gibidir:

  • Ciclopirox olamine% 8 tırnak cilası çözeltisi
  • Amorolfin veya bifonazol / üre (Amerika Birleşik Devletleri dışında mevcut)
  • Efinaconazole% 10 topikal çözüm (ayak tırnağı onikomikozu için ilk FDA onaylı topikal triazol)
  • Distal tırnakla sınırlı WSO ve DLSO’da kullanılabilir
  • Distal tırnak plağının yarısından daha azını içeren veya sistemik tedaviyi tolere edemeyen hastalar için sınırlı olmalıdır
  • Topikal tedaviler, sistemik ajanlarla tedavi edilen hastalarda nüksetmenin önlenmesi için faydalı olabilir

Onikomikoz için oral tedavi aşağıdaki gibidir:

  • Terbinafine
  • Itraconazole
  • Flukonazol ve posakonazol etiketsiz alternatiflerdir
  • Sistemik tedavi her zaman PSO’da ve lunula bölgesini içeren DLSO’da gereklidir

Farmakolojik olmayan yaklaşımlar aşağıdakileri içerir:

  • Lazer tedavisi
  • Fotodinamik terapi
  • Mekanik, kimyasal veya cerrahi tırnak avulsiyonu
  • Çok kalın tırnaklı hastalarda% 40-50 üre bileşiği ile kimyasal giderim
  • Ağız tedavisine yardımcı olarak podolog kontrolünde küretaj uygulaması

Lazer tedavisi, topikal antifungallerle birleştirilebilir.

Hastalık Temeli

Onikomikoz (OM), ayak tırnaklarını veya tırnakları etkileyen bir mantar enfeksiyonunu belirtir. Onikomikoz, tırnak matrisi, tırnak yatağı veya tırnak plakası dahil olmak üzere tırnak ünitesinin herhangi bir bileşenini içerebilir. Onikomikoz hayatı tehdit edici değildir, ancak ağrıya, rahatsızlığa ve şekil bozukluğuna neden olabilir ve ciddi fiziksel ve mesleki kısıtlamalar doğurabilir. Onikomikozdan kaynaklanan psikososyal ve duygusal etkiler yaygındır ve yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkisi olabilir.

Onikomikozun ana alt tipleri, distal lateral subungual onikomikoz (DLSO), beyaz yüzeysel onikomikoz (WSO), proksimal subungual onikomikoz (PSO), endonyx onikomikoz (EO) ve kandili onikomikozdur. Hastalar bu alt tiplerin bir kombinasyonuna sahip olabilir. Total distrofik onikomikoz, herhangi bir alt tipin en gelişmiş şeklidir.

Özel Durumlar

HIV Hastalığı

İmmün sistemi baskılanmış hastalarda onikomikoz, şiddet ve morbidite artışı ile ilişkilidir. Lezyonlar atipik görünebilir ve sağlıklı popülasyona kıyasla daha agresif bir yönetim gerektirir. Proksimal subungual (yani proksimal subungual onikomikoz) tutulumu, HIV enfeksiyonu olan hastalarda HIV enfeksiyonu olmayanlara göre çok daha yaygındır. Bu popülasyonda, beyaz yüzeysel onikomikoz daha yaygın neden olur , T rubrum ziyade T mentagrofitler .

Diyabet

Diyabetik ayak onikomikoz ile ilişkili ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Periferik nöropati ve duyusal kayıp diyabetli hastalarda ağrısız travmaya neden olabilir. Bakteriyel kolonizasyon ve vasküler yetmezlik sorunu şiddetlendirebilir ve ciddi sorunlara neden olabilir.

İleri Yaş

Yaşlı insanlarda ki onikomikoz, optimal ayak bakımını önleyen hastalıklar (örneğin, zayıf görme, artrit) ile komplikedir. Tırnak değişiklikleri yaşlılarda çok daha sık görülür ve sıklıkla tırnakları ve ayak tırnaklarını içerir. İlaç-ilaç etkileşimleri için potansiyel daha belirgindir ve oral tedaviye başlamadan önce ele alınmalıdır.

Patofizyoloji

Onikomikozun patogenezi klinik alt tipe bağlıdır. En yaygın onikomikoz şekli olan distal lateral subungual onikomikozda, mantar plantar deriden yayılır ve tırnak yatağını hiponişyum yoluyla istila eder. Tırnak aparatının bu alanlarında meydana gelen iltihap, distal lateral subungual onikomikozun tipik fiziksel belirtilerine neden olur. Buna karşılık, beyaz yüzeysel onikomikoz, tırnak plağının yüzeyinin doğrudan işgalinden kaynaklanan nadir bir enfeksiyondur. Proksimal subungual onikomikozda, en yaygın alt tip olan mantarlar proksimal tırnak katından tırnak matrisine nüfuz eder ve proksimal tırnak plakasının derin kısmını kolonize eder. Endonyx onychomycosis, mantarların tırnakları deri yoluyla enfekte ettiği ve doğrudan tırnak plağını istila ettiği distal lateral subungual onikomikozun bir çeşididir.

Etyoloji

Onikomikoz, 3 ana fungus sınıfından kaynaklanır: dermatofit, maya ve dermatofit olmayan küfler. Dermatofitler, onikomikozun en sık sebebidir. Onikomikoz vakalarının yaklaşık% 90’ından iki ana patojen sorumludur. Trichophyton rubrum % 70, Trichophyton mentagrophytes ise tüm vakaların% 20’sini oluşturur. Dermatofit olmayan küflerin ( Fusarium türleri, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus türleri) neden olduğu onikomikoz vakaların% 10’una tekabül eden dünya çapında daha yaygın hale gelmektedir. Candida’ya bağlı onikomikoz nadirdir.

T rubrum , distal lateral subungual onikomikozda en sık görülen patojendir. T rubrum enfeksiyonuna bağlı proksimal subungual onikomikoz , immün sistemi baskılanmış hastalarda tipiktir . Ek olarak, periungual iltihaplı Proksimal subungual onikomikoz, genellikle küflerden kaynaklanır

Beyaz yüzeysel onikomikoz, genellikle T mentagrofitler; dermatofit olmayan küfler derin beyaz yüzeysel onikomikoza neden olur.

Candida albicans tırnak enfeksiyonu prematüre çocuklarda, immün sistemi baskılanmış hastalarda ve kronik mukokutanöz kandidiyazisli kişilerde görülür.

Onikomikoz için risk faktörleri arasında aile öyküsü, artan yaş, sağlıksızlık, travma, sıcak iklim, fitness aktivitelerine katılım, immünosüpresyon (örn. HIV, ilaca bağlı), ortak banyo ve tıkayıcı ayakkabılar bulunur. Tırnaklarda tekrarlayan mikrotravmalar ile ilgili biyomekanik problemler onikolize ve mantarların tırnak istilasını destekleyen diğer tırnak distrofilerine neden olur.

Epidemiyoloji

Türkiye

Onikomikoz prevalansı  %12,51 olarak saptanmıştır.  (İç Anadolu Bölgesi’nde yapılan araştırma). Bölgede hijyenik koşullar, iklim etkisi, çok giyinme, sosyal durum ve geleneklerin rolünün olduğu vurgulanmıştır.

Amerika Birleşik Devletleri

Son zamanlarda Amerika Birleşik Devletleri’ndeki mantar enfeksiyonlarının çoğalması, dermatofitlerin, özellikle de Trichophyton rubrum’un, Batı Afrika ve Güneydoğu Asya’dan Kuzey Amerika ve Avrupa’ya geniş göçüne kadar izlenebilir.

Uluslararası

Kuzey Amerika’da onikomikoz insidansı % 2-13 olarak bildirilmiştir. Kanada’da yapılan çok merkezli bir ankette onikomikoz prevalansı % 6,5 olarak gösterildi. Onikomikozu tüm tırnak bozuklukları yarısını oluşturan ve onikomikoz yetişkinlerde en sık görülen tırnak hastalığıdır. Ayak tırnaklarının, tırnaklardan çok daha fazla enfekte olması muhtemeldir. Kutanöz mantar enfeksiyonu olan hastaların yüzde otuzunda onikomikoz da vardır. Onikomikoz insidansı, diyabet, immünosüpresyon ve artan yaş gibi faktörler nedeniyle artmaktadır. Birleşik Krallık, İspanya ve Finlandiya’daki çalışmalar, onikomikoz prevalansının % 3-8 olduğunu buldu. Onikomikoz tüm ırklardan kişileri etkiler.

Cinsiyet

Onikomikoz erkekleri kadınlardan daha fazla etkiler. Ancak, kandidal enfeksiyonlar kadınlarda erkeklerden daha yaygındır.

Yaş

Araştırmalar yetişkinlerin çocuklara göre onikomikoz geçirme ihtimalinin 30 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. Onikomikozun, 18 yaşından küçük çocukların % 2,6’sında, ancak yaşlıların % 90’ında gerçekleştiği bildirilmiştir.

Prognoz

Antifungal tedavi hedefleri mikolojik tedavi ve normal görünümlü tırnaklardır. Mikolojik tedavi tedavi sonunda değerlendirilirken, klinik tedavi yavaş tırnak büyümesi nedeniyle birkaç ay daha sürebilir. Klinik çalışmalar, diğer antifungal tedavilere kıyasla, terbinafin için art arda yüksek etkinlik göstermiştir. Terbinafin üzerinde 18 çalışma, puls itrakonazol üzerinde 6 çalışma ve onikomikoz için flukonazol üzerinde 3 çalışma üzerinde yapılan bir meta-analiz sırasıyla % 76, % 63 ve % 48 oranında mikolojik iyileşme göstermiştir. Tırnağın lateral kenarı boyunca sarı çizgiler ve / veya çivinin orta kısmındaki sarı onikolitik alanların varlığı (dermatofitom) tedaviye zayıf yanıt ile ilişkilidir. Artık tırnak  değişiklikleri, çoğu hastada onikomikozun travmatik ayak tırnağı distrofileriyle sıkça ilişkilendirilmesinin bir sonucu olarak devam eder. Küflerin neden olduğu onikomikoz, özellikle Fusarium türleri, sistemik tedaviye genellikle duyarlı değildir. Onikomikozun tekrarı (relaps veya reinfeksiyonu) nadir değildir; bildirilen oranlar % 10-53 arasındadır. El tırnaklarının mantar enfeksiyonları, ayak tırnağı enfeksiyonlarından çok daha olumlu bir prognoza sahiptir.

Hasta Eğitimi

Hastalar, özellikle ortak banyo tesisleri ve spor kulüpleri gibi yüksek maruz kalma bölgelerinde uygun ayakkabıların kullanımı konusunda eğitilmelidir. Tedaviden sonra, hastalara tırnakların 1 yıla kadar normal görünmeyebileceği ve cildin ve tırnakların dezenfeksiyonunu önlemek için profilaktik antifungal tedavi gerekebileceği bildirilmelidir. Hastalar ilk tinea pedis için 1-2 hafta boyunca günde iki kez topikal terbinafin kremini veya onikomikozun ilk belirtilerinde 1 haftalık bir itrakonazol tablet (200 mg PO ) kullanabilirler.

Klinik Sunum

Anamnez

Onikomikoz genellikle asemptomatiktir; Bu nedenle, hastalar genellikle ilk önce herhangi bir fiziksel şikayet olmadan kozmetik nedenlerle başvururlar. Hastalık ilerledikçe, onikomikoz ayakta durma, yürüme ve egzersizle etkileşime girebilir. Hastalar parestezi, ağrı, rahatsızlık ve el becerisi kaybını bildirebilirler. Ayrıca, benlik saygısı kaybını ve sosyal etkileşim eksikliğini bildirebilirler. Dikkatli bir anamnez, birçok çevresel ve mesleki risk faktörünü ortaya çıkarabilir.

Fiziki Muayene

Onikomikozun alt tipleri, olağan klinik özelliklerine dayanarak ayırt edilebilir. Distal lateral subungual onikomikozda tırnak, subungual hiperkeratoz ve genellikle sarı-beyaz renkte onikoliz gösterir. Tırnak plağının orta kısmında sarı çizgiler ve / veya sarı onikolitik alanlar yaygın olarak görülür. Aşağıdaki resimlere dikkat edin. Endonyx onychomycosis, tırnak plağının süt beyazı renk değişikliği olarak ortaya çıkar, ancak distal lateral subungual onikomikozun aksine, subungual hiperkeratoz veya onikoliz kanıtı yoktur. Beyaz yüzeysel onikomikoz, ayak tırnaklarına sınırlıdır ve tırnak plağının yüzeyinde küçük, beyaz, benekli veya tozlu lekeler şeklinde ortaya çıkar. Tırnak pürüzlenir ve kolayca kırılır. Kalıplar, daha büyük ve daha derin bir tırnak plağı istilasıyla karakterize edilen çok çeşitli beyaz yüzeysel onikomikoz üretir. Aşağıdaki resme dikkat edin. Proksimal subungual onikomikoz, proksimal tırnak plağında, tırnak büyümesiyle distal olarak hareket eden lökonychia alanı olarak ortaya çıkar. Küflerin neden olduğu proksimal subungual onikomikozda, lökonychia tipik olarak belirgin periungual inflamasyon ile ilişkilidir. Aşağıdaki resme dikkat edin. Total distrofik onikomikoz kalınlaşmış, opak ve sarı-kahverengi tırnak şeklindedir. Olarak Candida birçok kronik mukokütanöz kandidiyazis veya immünodepresyon, ilişkili onikomikoz veya tüm rakamlar Periungual enflamasyon ile ilişkili toplam onikomikoz etkilenir. Tırnaklar genellikle soğanlı veya bagetli bir görünüm alır. Aşağıdaki resme dikkat edin.

Komplikasyonlar

Tırnağa bitişik cilt yaralanması organizmaların kolonileşmesine izin vererek enfeksiyöz komplikasyon riskini artırabilir. Yaşlı ve diyabetli kişilerdeki komplikasyon raporları arasında selülit, osteomiyelit, sepsis ve doku nekrozu bulunur.

Ayırıcı Tanı

Teşhis Konuları

Aşağıdakiler de göz önünde bulundurularak,

  • Bakteriyel paronişi (psödomonal enfeksiyon dahil)
  • Darier hastalığı
  • İlaç reaksiyonu (örneğin, tetrasiklinler, kinolonlar, psoralenler)
  • Pachyonychia congenita
  • Periyodik tırnak dökülmesi
  • Tiroid hastalığı
  • Sarı tırnak sendromu
  • Melanonychia (malign melanomun neden olduğu)

Ayırıcı Tanılar

  • Kutanöz Melanom
  • Tahriş edici Kontakt Dermatit
  • Liken Planus
  • Tırnak sedef
  • Travmatik onikoliz

Çalışmalar

Laboratuvar Çalışmaları

Onikomikozun klinik özellikleri çok sayıda başka tırnak hastalıklarını taklit edebilir. Bu nedenle, bir tedavi yöntemine başlamadan önce onikomikozun laboratuvar tanısı doğrulanmalıdır. Negatif bir mikolojik sonuç onikomikozu dışlamaz, çünkü direkt mikroskopi vakaların % 10’una, kültürlerin ise % 30’una kadar negatif olabilir.

Doğrudan Mikroskopi

Dimetil sülfoksitte (DMSO) % 20 potasyum hidroksit (KOH) preparasyonu, mantarların varlığını ekarte etmek için yararlı bir tarama testidir. Bir örnek almadan önce, bakteri ve döküntüleri gidermek için tırnakların kesilmesi ve bir alkollü bezle temizlenmesi gerekir. DMSO KOH çözeltisinin bir parçası ise, ısıtma veya uzun süreli inkübasyon gerektirmez. Distal lateral subungual onikomikozda, tırnak yatağından küretaj ile bir örnek alınmalıdır. Onikolitik tırnak plakası çıkarılmalı ve örnek, hipha konsantrasyonunun en büyük olduğu tırnak etine en yakın olan bir bölgede elde edilmelidir. Proksimal subungual onikomikozda, üstteki tırnak plağı başlangıçta No. 15 bıçağıyla eşitlenmelidir. Ardından, ventral tırnak plağının bir örneği alınabilir. Beyaz yüzeysel onikomikozda bir numuneyi tırnak yüzeyinden çıkarmak için bir No. 15 bıçağı da kullanılabilir. Kandidal onikomikoz şüphesi olan örnekler proksimal ve lateral kenarlara en yakın etkilenen tırnak yatağından alınmalıdır. Tırnak parçaları düşük güçte inceleme için yeterince küçük olmalıdır. Bir çekiç ya da bir çivi mikronizatörü kullanılarak mikroskopi öncesi büyük çivi tabağı parçaları ufalanabilir. Klorazol siyah E veya Parker mavi-siyah mürekkep gibi havşa perdeleri, hifayı vurgulamak için kullanılabilir. Shemer ve arkadaşları, örnekleri elde etmek için delmenin ve numuneyi daha proksimal bir bölgeden almanın daha iyi sonuçlar verdiğini bildirmiştir.

Kültür

Doğrudan mikroskopi, onikomikozda yer alan spesifik patojeni tanımlayamıyor. Organizma türlerini tanımlamak için bir mantar kültürü kullanılmalıdır. Dermatofit olmayan küfler, daha yaygın olan dermatofitlerde kullanılan geleneksel tedaviye dirençli olabilir. Bu nedenle, dermatofitleri seçmek için bir tane sikloheksimid (dermatofit test ortamı [DTM], Mycosel veya Mycobiotic) ve bir tane sikloheksimid (Sabouraud glikoz agarı, Littman oxgall besiyeri veya önleyici küf içermeyen) için 2 tip büyüme ortamı kullanılmalıdır.) maya ve dermatofit olmayan küflerin izole edilmesi. Hastalar en az 2 hafta süreyle antifungal ilaçlardan uzak dururken, pulverize tırnak kazımalarından veya kırpıntılarından kültür elde edilmelidir. Kapak, aşılanan besiyerinin üzerine gevşek bir şekilde yerleştirilmiş olarak oda sıcaklığında tutulmalıdır.

Diğer Testler

Enfekte olmuş tırnaklardan mantar DNA’sını tespit etmek için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) analizleri geliştirilmiştir. [ 22 ] 28S ribozomal RNA genine dayanan türe özgü primer çiftleri kullanılarak oldukça duyarlı bir yuvalanmış PCR deneyi geliştirilmiştir. Bu metodoloji hem dermatofitlerin hem de dermatofit olmayanların tespitine izin verir.

Prosedürler

Dermoskopi, distal subungual onikomikozu travmatik onikolizden ayırmada faydalıdır. Distal subungual onikomikozda, onikolitik bölgenin proksimal sınırı proksimal tırnak plağına yansıyan sarı-beyaz sivri varlıklar nedeniyle pürüzlüdür. Aşağıdaki resme bakınız. Bu desenli “aurora borealis” desen olarak bildirilmiştir.

Histolojik Bulgular

Tırnağın histolojik muayenesi kültür veya KOH testine çok faydalı bir alternatiftir. Formalin dolgulu bir kapta teşhis için laboratuvara tırnak kupürleri gönderilebilir veya son çare olarak tanıyı doğrulamak için insizyonel bir tırnak biyopsisi (zımba veya neşter ile) yapılabilir. Laboratuvarda boyama, mantar elementlerini ortaya çıkarmak için periyodik asit-Schiff boyası (PAS) veya metenamin gümüş boyası ile yapılmalıdır. Tanı yöntemlerinin karşılaştırılması, tırnak biyopsisinin ve PAS ile boyanmanın, onikomikoz teşhisinde en hassas teknik olduğunu ortaya koydu. Formalinle sabitlenmiş, PAS ile boyanmış örneklerin incelenmesi, test sonuçları negatif ise bir hastanın hastalıksız olduğunu belirlemede KOH incelemesine göre daha yüksek bir olasılık (daha yüksek negatif prediktif değer) vardır.

Diğer koşulları (örneğin, sedef hastalığı , liken planus ) hariç tutmaya ek olarak , topografik dağılım, yoğunluk ve mantar elementlerinin doğası tedaviyi yönlendirmede yardımcı olabilir. Biyopsi onikomikoz örneklerinde, parakeratoz, inceltilmiş pürüzlü sırtlar, dar suprapapiller plakalar ve dilate tortul kılcal damarlar dahil psoriasiform hiperplazi özellikleri gösterilebilir. Direkt mikroskopide olduğu gibi, histopatolojik tanı nedensel patojen türlerini tanımlamaz.

Tedavi ve Girişim

Tıbbi Yaklaşım

Onikomikoz tedavisi, onikomikozun klinik tipine, etkilenen tırnak sayısına ve tırnak tutulumunun ciddiyetine bağlıdır. Proksimal subungual onikomikozda ve lunula bölgesini tutan distal lateral subungual onikomikozda her zaman sistemik bir tedavi gerekir. Beyaz yüzeysel onikomikoz ve distal tırnakla sınırlı distal lateral subungual onikomikoz, topikal bir ajanla tedavi edilebilir. Sistemik ve topikal tedavinin kombinasyonu kür oranını arttırır. Nüks oranı yüksek kaldığından, yeni ajanlarla bile tedavi kararı, ilgili maliyet ve risklerin yanı sıra nüks riskinin net bir şekilde anlaşılmasıyla yapılmalıdır. Fotodinamik tedavi ve lazerler gelecekteki tedavi seçeneklerini gösterebilir.

Topikal Antifungaller

Topikal ajanların kullanımı, distal tırnak plağının yarısından daha azını içeren vakalarla veya sistemik tedaviyi tolere edemeyen hastalar ile sınırlandırılmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde temin edilebilen ajanlar arasında % 8 ciclopirox olamin ve % 10 efinaconazole tırnak solüsyonları bulunur. Amorolfin ve bifonazol / üre Amerika Birleşik Devletleri dışında temin edilebilir. Türkiyede temin edilebilen topikal ajanlar % 8 Tineax, % 8 Siroksil, % 8 Opilox, % 8 Miclost, % 8 Loceryl Ve % 8 Nibulen solüsyonları bulunur. Tek başına yapılan topikal tedaviler genellikle yetersiz tırnak plağı penetrasyonu nedeniyle onikomikoz tedavisi sağlayamamaktadır. Siklopiroks ve amorolin solüsyonlarının tüm tırnak katmanlarına nüfuz ettiği, ancak monoterapi olarak kullanıldığında düşük etkinliği olduğu bildirilmiştir. Sistemik ajanlarla tedavi edilen hastalarda nüksetmeyi önlemek için oral terapi ile birlikte yardımcı tedavi veya profilaksi olarak faydalı olabilirler. Efinaconazole ve ciclopirox için günlük uygulama ve uzun bir tedavi süresi (48 hafta) gereklidir.

Efinaconazole, ayak tırnağı onikomikozu için endikedir. [ 32 ] Onayı 2 faz III çok merkezli, randomize çalışmalara dayanıyordu (N = 1655). Tam iyileşme, ilacı alan hastaların% 17.8’inde ve % 15.2’sinde, aracı alan hastaların % 3.3’ünde ve % 5.5’inde görülmüştür. Mikolojik iyileşme oranları, efinaconazole (% 53.4-55.2) ile ilaç taşıyıcıya göre anlamlı olarak daha yüksekti ( P <.001). Trichophyton rubrum veya Trichophyton mentagrophytes nedeniyle ayak tırnaklarının onikomikozu için bir topikal oksaboro antifungal (bor içeren bileşik) olan Tavaborole gösterilir .Onayı 1194 denekten oluşan iki merkezli, çift kör, randomize çalışmaya dayanıyordu. 48 haftalık tedaviden sonra, sadece araç kullanan hastaların sırasıyla% 0.5 ve% 1.5’lerine kıyasla, tavaborole alan hastalarda % 6.5 ve % 9.1 oranında tam kürlenme bulunmuştur.  Mikolojik tedavi aktif tedavi için % 31.1 ve % 35.9 oranında, araç için % 7.2 ve % 12.2 oranında elde edildi. Lazer tedavisi, topikal antifungallerle birleştirilebilir.

Oral Tedavi

Yeni nesil oral antifungal ajanlar (itrakonazol ve terbinafin) onikomikoz tedavisinde eski tedavilerin yerini almıştır. Daha kısa tedavi rejimleri, daha yüksek kür oranları ve daha az yan etki sunarlar. Flukonazol ve yeni triazol posakonazol (her ikisi de onikomikoz tedavisi için ABD Gıda ve İlaç Dairesi [FDA] tarafından onaylanmadı), itrakonazol ve terbinafine bir alternatif sunar. Yeni antifungal ajanların etkinliği, tedaviye başlamadan sonraki günlerde tırnak plağına nüfuz etme yeteneklerinde yatmaktadır. Kanıtlar, terbinafin ile diğer oral ajanlardan daha iyi etkinlik göstermektedir.

Oral tedavinin olumsuz etkilerini ve süresini azaltmak için, topikal tedaviler ve tırnak avulsiyonu oral antifungal tedavi ile birleştirilebilir.

Podolojik Yaklaşım

Mantarlı Tırnak üzerinde uygulanan hastalıklı dokunun Podolojik frez ve motorlu cihaz kullanımıyla kürete edilmesi işlemidir. Mantarlı Tırnak Bakımı sadece podolog tarafından uygulanan tırnağın artık vücuda ait olmayan kısımlarının medikal yolla temizlenmesi işlemidir.

Cerrahi Yaklaşım

Onikomikoz tedavisinde Nd: YAG lazerleri ve diyot lazerleri de dahil olmak üzere birçok lazer cihazı kullanılmıştır. Farklı lazerlerin etkinliği hakkındaki kanıta dayalı veriler hala yetersizdir. Lazer tedavisi, topikal antifungallerle birleştirilebilir. Kontrolsüz çalışmalarda fotodinamik tedavinin etkili olduğu bildirilmiştir. Onikomikoz tedavisine cerrahi yaklaşımlar ayrıca mekanik, kimyasal veya cerrahi tırnak avülsiyonunu içerebilir. % 40-50 oranında bir üre bileşiği kullanılarak kimyasal olarak uzaklaştırılması ağrısızdır ve çok kalın tırnaklara sahip hastalarda yararlıdır. Ağız tedavisi uygulanan hastalarda tırnak plağının çıkartılması ek bir tedavi olarak düşünülmelidir. Oral, topikal ve cerrahi tedavinin bir kombinasyonu, etkinliği artırabilir ve maliyeti düşürebilir.

Aktivite

Tedavi sırasında aktivitenin sınırlı olmasına gerek yoktur, ancak halka açık yerlerde yüksek riskli alanlarla doğrudan temastan kaçınmaları konusunda hastalar eğitilmelidir.

Uzun Süreli Gözlem

Her ne kadar hepatotoksik reaksiyonlar muhtemel olmasa da, oral antifungal tedavi gören hastaların periyodik olarak izlenmesi CBC sayısını ve yaklaşık 4-6 haftada bir karaciğer enzim düzeylerinin ölçümlerini içermelidir. Mantar enfeksiyonu kanıtı bulunmadığında (mikroskopi veya kültür yoluyla) terbinafin veya itrakonazol ile standart dozlamadan sonra tedavi kesilebilir. Laboratuvarda bir tedavi sağlandıktan sonra tırnaklar distrofik görünmeye devam edebilir. Antifungal tedaviden sonra hastalıksız tırnak büyümesi her ziyarette ölçülmelidir. Tırnak ayda 1,5-2 mm oranında büyümeli ve normal görünmesi 1 yıl kadar sürebilir. Bir klinisyen, büyüme mesafesi tedaviyi bıraktıktan sonra yavaşlarsa veya durursa ilave bir antifungal ilaç dozu verebilir.

Prensipler

Konu Özeti

2014 yılında, İngiliz Dermatologlar Birliği onikomikoz tedavisi için kanıta dayalı güncel kılavuzlar yayımladı. Tedavi önerileri hem yetişkinler hem de çocuklar için verilmektedir (1-12 yaş arası).

Yetişkin sistemik tedavi önerileri aşağıdaki gibidir:

  • Dermatofitin onikomikoz tedavisinde ilk tedavi hattı olarak Terbinafin ve genellikle itrakonazol yerine tercih edilir; Aktif veya kronik karaciğer hastalığı olan hastalar için önerilmez (seviye A)
  • Dermatofit onikomikozu tedavisinde birinci basamak olarak Itrakonazol (seviye A)
  • Flukonazol, terbinafine veya itrakonazol’e (seviye B) tahammül edemeyen hastalarda yararlı bir alternatif olabilir
  • Griseofulvin, terbinafin ve itrakonazol (seviye C) ile karşılaştırıldığında daha düşük etkinlik ve daha yüksek nüks oranları nedeniyle artık tercih edilen bir tedavi yöntemi değildir.
  • Topikal monoterapiye yanıtın zayıf olması muhtemel ise kombinasyon tedavisi önerilir (D düzeyi)
  • Yetişkin topikal tedavi önerileri aşağıdaki gibidir:
  • Amorolfin veya tiyokonazol yüzeyel ve distal onikomikoz için yararlıdır (D düzeyi)
  • Siklopiroks, yüzeysel ve distal onikomikoz ve sistemik tedavinin kontrendike olduğu hastalar için yararlıdır (seviye D)

Yetişkinlere yönelik diğer tedavi önerileri aşağıdaki gibidir:

  • Cerrahi avülsiyon, sadece debridman ve fotodinamik tedavi (PDT) önerilmez
  • Podolojik küretaş işlemi ile birlikte sistemik tedavi önerilir.

Çocuk sistemik tedavi önerileri aşağıdaki gibidir:

  • Podolojik küretaş işlemi ile birlikte sistemik tedavi önerilir.
  • Dermatofitin onikomikoz tedavisinde ilk tedavi seçeneği olarak Terbinafin ve genellikle itrakonazolde tercih edilir (A seviyesi)
  • Itrakonazol, dermatofitin onikomikoz tedavisinde birinci basamaktır (seviye A)
  • Flukonazol, itrakonazol ve terbinafinin kontrendike olması veya tolere edilmemesi durumunda ikinci basamak olarak kabul edilir (seviye B)
  • Griseofulvin, itrakonazol ve terbinafinin kontrendike olup olmadığını veya tolere edilmemesi durumunda ikinci basamak olarak kabul eder (seviye C)

2013 yılında, Amerikan İç Hastalıkları Vakfı (ABIM) ‘dan Seçme Wisely® girişiminin bir parçası olarak, Amerikan Dermatoloji Akademisi (AAD), şüphesiz tırnak mantarı için oral antifungal tedavi reçetelemeye karşı uyarılan düşük değerli bakım önerileri yayınladı. mantar enfeksiyonu onaylanması. AAD, şüpheli mantar enfeksiyonlarının yaklaşık yarısının mantar enfeksiyonu olmadığı ve tanı konduğunu onaylamadan önce hastaları tedaviye başlamalarının gereksiz yere onları antifungal tedavinin olumsuz etkilerine maruz bırakabileceği sonucuna varmıştır. Onikomikoz tanısı klinik olarak konulsa da, bunun tırnak makası ve periyodik asit-Schiff veya mantar kültürü ile doğrulanması önemlidir.

İlaçla Tedavi

Konu Özeti

Onikomikoz için farmakoterapinin amacı morbiditeyi azaltmak ve komplikasyonları önlemektir.

Antifungaller, Sistemik

Grup Özeti

Onikomikoz için farmakoterapinin amacı morbiditeyi azaltmak ve komplikasyonları önlemektir.

Terbinafin (Lamisil)

Terbinafin, ergosterol sentezini azaltarak mantar hücresi ölümüne neden olan skualen epoksidazı inhibe eder. Semptomlar belirgin şekilde iyileşene kadar ilacı kullanın. Nabız rejimlerinin etkinliğini ve optimal tedavi süresini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Itrakonazol (Sporanox)

Itrakonazol fungistatik aktiviteye sahiptir. Mantar hücre zarlarının hayati bir bileşeni olan ergosterolün CYP-450’ye bağlı sentezini inhibe ederek mantar hücre büyümesini yavaşlatan sentetik bir triazol antifungal ajandır.

Itrakonazol (ZOLAX 200 mg Kapsül)

İlacın etken maddesi Flukonazol‘ dur. ZOLAX 200 mg Kapsül, mantarların büyümelerini çoğalmalarını engelleyen bir ilaçtır. Mayalar ve mantarların sebep olduğu enfeksiyonların tedavisi için uygundur. ZOLAX, ağız, boğaz, yemek borusu, kalp, akciğerler, karın zarı, idrar yolları ve kan dolaşımı gibi vücudun çeşitli bölgelerinde oluşan mantarların sebep olduğu enfeksiyonlar ile ayak mantarı (tinea pedis), el mantarı (tinea manum), tırnak mantarı (tinea unguium) gibi deri enfeksiyonlarının tedavisinde; Candida kaynaklı genital bölge mantar enfeksiyonu tedavisi, AIDS li hastalarda ve kemik iliği nakli geçiren veya kanser tedavisi gören hastalarda  mantar enfeksiyonlarının önlenmesinde;  Cryptococcus’dan kaynaklanan bir enfeksiyonun  (AİDS hastalarında) tekrarlarının önlemesi; ayrıca bağışıklık sistemi düzgün çalışmayan hastaların bir mantar enfeksiyonu kapmasını önlemek için kullanılır.

Itrakonazol (Funit 100 mg Mikropellet Kapsül)

İlacın etken maddesi İtrakonazol‘ dur. Funit Mikropellet Kapsül, mantarlara karşı etki gösteren bir ilaçtır. Kadın dış üreme organları ve vajinanın (kadınlarda iç üreme organlarıyla dış üreme organlarını birbirine bağlayan hazne), mantar enfeksiyonu (Vajinal Kandidiyazis) tedavisinde kullanılmaktadır.

Flukonazol (Diflucan)

Flukonazol fungistatik aktiviteye sahiptir. Lanosterolün ergosterol’e dönüşümünü önleyen ve böylece hücresel membranları bozan fungal CYP-450 ve sterol C-14 alfa-demetilasyonu seçici olarak inhibe eden sentetik bir oral antifungal (geniş spektrumlu bistriazol) ‘dir. Enfeksiyon iyileşene kadar tedavi devam etmelidir.

Flukonazol (Flucan 150 mg 1 Kapsül)

İlacın etken maddesi Flukonazol’dur. Flucan 150 mg 1 Kapsül, mantar hücresinin çevresindeki zarın geçirgenliğini etkileyerek hücre içeriğinin hücre dışına sızmasına yol açan bir antibiyotiktir. Genital pamukçuk tedavisinde,  vajinal bölgede oluşan mantar enfeksiyonları tedavisinde; vajinada yılda 3 kez ya da daha fazla tekrarlayan mantar enfeksiyonlarının nüksünün önlenmesinde ve   kandidiyal balanit (penis baş bölgesi iltihabı) tedavisinde kullanılır.

Antifungaller, Topikal

Grup Özeti

Onikomikozun topikal antifungallerle tedavisi tipik olarak oral ajanlarla kombinasyon halinde yardımcı tedavi olarak kullanılır.

Siklopiroks (Penlac)

Ciclopirox, fungal hücrelerde esansiyel elementlerin taşınmasını inhibe ederek DNA, RNA ve protein sentezine müdahale eder.

Siklopiroks (SIROKSIL Tırnak Cilası Seti)

İlacın Etken Maddesi Siklopiroks‘ tur. SIROKSIL Tırnak Cilası Seti, mantarların cilt üzerinde büyümelerini çoğalmalarını engelleyen bir ilaçtır. El ve ayak tırnaklarında görülen mantar enfeksiyonlarında kullanılır.

Siklopiroks OPILOX Tırnak Cilası Seti

İlacın Etken Maddesi Siklopiroks‘ tur. OPILOX Tırnak Cilası Seti, mantarların cilt üzerinde büyümelerini çoğalmalarını engelleyen bir ilaçtır. El ve ayak tırnaklarında görülen mantar enfeksiyonlarında kullanılır.

Siklopiroks (MICLAST Tırnak Cilası)

İlacın Etken Maddesi Siklopiroks‘ tur. MICLAST Tırnak Cilası, mantarların cilt üzerinde büyümelerini çoğalmalarını engelleyen bir ilaçtır. El ve ayak tırnaklarında görülen mantar enfeksiyonlarında kullanılır.

Siklopiroks (Nibulen Tırnak Cilası Seti)

İlacın Etken Maddesi Siklopiroks‘ tur. Nibulen Tırnak Cilası Seti, mantarların cilt üzerinde büyümelerini çoğalmalarını engelleyen bir ilaçtır. El ve ayak tırnaklarında görülen mantar enfeksiyonlarında kullanılır.

Efinaconazole (Jublia)      

Efinaconazole topikal bir triazol antifungal ajanıdır. Mantar hücre zarlarını oluşturan ergosterol biyosentezinde yer alan mantar lanosterol 14α-demetilazı inhibe eder. Trichophyton rubrum ve Trichophyton mentagrophytes nedeniyle ayak tırnaklarının onikomikozu için endikedir .

Tavaborole (Kerydin)       

Topikal oksaboro antifungal (bor içeren bileşik) olan Tavaborole, Trichophyton rubrum veya Trichophyton mentagrophytes nedeniyle ayak tırnaklarının onikomikozu için endikedir . % 0,5 topikal çözelti halinde mevcuttur.

Amorolfin (RAZOLE Tırnak Cilası)

İlacın Etken Maddesi Amorolfin hidroklorür‘ dur. RAZOLE Tırnak Cilası,  mantarların cilt üzerinde büyümelerini ve çoğalmalarını engelleyen bir ilaçtır. Tırnak enfeksiyonlarına sebep olabilecek mantarlara, mayalara ve küf mantarlarına karşı etki gösterir.  RAZOLE, el ve ayak tırnaklarında görülen mantar enfeksiyonlarının (Tinea Ungium – Onikomikoz) tedavisinde

Bir Yanıt Bırakın